證券時報
胡可
2025-01-24 23:53
臨近歲末，全國各地多款惠民保產品進入投保倒計時階段。整體來看，“加量不加價”是產品升級的趨勢所在，調整免賠額、拓展特藥目錄、提供續保優惠等是主要優化方向。
作為普惠保險的重要組成部分，以“惠”字當頭的惠民保不限參保人員的年齡、職業、健康狀況，自2020年以來在全國各地快速鋪開并不斷迭代，成為一款現象級產品。
而隨著市場發展逐漸趨于理性，惠民保新增產品數量有所回落。截至今年10月末，全國共推出298款地方性惠民保產品，其中今年新增產品僅有12款。
那么，走過市場爆發期之后，始終被“死亡螺旋”話題纏繞的惠民保業務，能否實現健康運營和可持續發展？如何更好地服務我國多層次醫療保障體系建設？
新增產品數量回落
2020年，在政策推動和市場需求下，惠民保憑借“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，一躍成為保險業“頂流”，這一年也被稱作“惠民保元年”。
歷經數年發展，惠民保已揮別爆發式增長，市場增速逐漸趨穩。據《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱“知識圖譜”）統計，截至10月31日，今年以來各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品，較2023年新增12款；而2020年至2023年新增產品數量分別為97款、83款、72款和29款。
與此同時，停售產品由去年的73款增加至99款，停售原因主要包括產品合并運營、新產品承接替換原有產品等。記者了解到，產品運營時間越長，市場表現越穩定，超過60%的停售產品存續時間為1期。
“總體而言，‘城市定制’惠民保市場依舊可為，目前134個地市惠民保正常運營。”復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑表示，在省級行政區中，除西藏和港澳臺地區外，其他地區均有省級統籌或城市定制產品運行。
“惠民保的核心挑戰是可持續性問題，尤其體現在籌資可持續和理賠可持續。”鎂信健康首席商務官郎立良在接受記者采訪時直言。
他進一步指出，籌資方面，惠民保項目分化較為嚴重，部分項目的政府參與力度與保險公司的參保量都有所下降，健康體脫落率高疊加帶病體占比升高，保費資金池規模不足。理賠方面，部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近或超過100%，給保險公司的持續經營帶來一定挑戰。
在郎立良看來，惠民保的可持續發展需要政府部門、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進。
具體而言，籌資端方面，可以探索升級產品責任，例如續保優待、分級定價、長期可調費率等，不斷鏈接先進優質醫療資源，促進參保和續保；支付端方面，針對醫保外自費的醫療服務、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使資金池支付更具臨床應用價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務；服務端方面，做好更有感知的服務，針對性地設計高頻且真正有價值的健康管理服務，并利用多種路徑進行宣傳。
對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格從七個方面對惠民保可持續性問題提出建議：一是保費劃分年齡段，職工、居民、既往癥群體應分類設置保費；二是大幅降低免賠額，增加獲得理賠的人數和比例；三是參考醫保制度，設計分段報銷比例，防范過度醫療；四是持續優化特藥目錄，醫保外藥械可設部分限額或比例（特別是可擇期手術等）；五是提供持續參保優待和無理賠優待，提高年輕、健康人群持續參保；六是適當定義既往癥，應用健康科技大數據盡早識別既往癥人群；七是引入健康風險減量管理，提供風險篩查服務。
聚焦完善特藥目錄
與上一年度相比，今年惠民保新增產品種類更加多元。知識圖譜顯示，12款新增產品中，僅有7款為傳統惠民保產品，其余產品分別為互聯網門診類、特定群體類、綜合責任類惠民產品。
傳統惠民保產品也在迭代升級，整體表現出“保障提升、責任多元”的特點。其中，最受關注的是調整免賠額、增加特藥藥品及適應癥、提供續保優惠，整體導向為吸引更多的參保人繼續留存在項目中，提高產品的可持續性。
承保責任中，醫保外住院責任的覆蓋面顯著提高。據許閑介紹，2021年知識圖譜的統計中，醫保外住院責任占比僅為27.14%；經過5年發展，包含醫保外住院責任的產品占總產品的比重已經達到83.43%。“此外，醫保內住院責任和特定高額藥品責任覆蓋程度也一直保持在較高水平。”
擴展參保人群同樣是惠民保產品迭代的重要方向之一，從最初的僅覆蓋當地基本醫保參保人，逐步發展到增加城市“新市民”等靈活就業人員。據悉，目前更多的惠民保產品會依據當地實際情況，將退役軍人、新生兒、戶籍人員、各類人才的直系親屬等納入保障，針對不同人群、不同保障需求開發升級版產品。
對于近年來備受業內關注的建立“惠民保特藥目錄”的討論，知識圖譜認為，惠民保特藥目錄調整需要兼顧一致性和差異性。由于單個惠民保項目的市場銷量有限、議價能力較弱，建立“基礎惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預期，更好地發揮商保支付作用。但需要給當地惠民保創新發展的空間，包括基于當地疾病發生率和藥企發展情況針對性處理。
對此，郎立良認為，惠民保作為普惠性質的保險，保費預算有限，因此藥品目錄的制定和藥品遴選至關重要。在為多地惠民保提供項目管理、系統搭建、藥品服務支持等一站式解決方案過程中，“鎂信健康通過組建由臨床專家、藥物經濟學家和精算團隊組成的工作組，確保藥品目錄的制定既考慮臨床價值，也考慮經濟性，同時保證風險可控。這種機制能夠很好地保證一些創新藥物納入惠民保項目中。”
盤古智庫高級研究員江瀚表示，在當前保險市場競爭激烈的情況下，惠民保需要不斷創新和完善服務內容，以滿足投保者的多樣化需求。加入特藥服務可以為患者提供更多的治療選擇和經濟支持，提升惠民保產品的附加值和保障水平，從而提高產品的競爭力和吸引力。
不過，許閑強調，評價惠民保的發展，不能只看惠民保本身，還要看惠民保對于當地保險市場的影響。其團隊研究發現，惠民保推出后，承保險企在當地的商業健康險年保費收入趨勢相較其他公司平均提升約15%，且這一提升作用在惠民保推出首年最為明顯。此外，特藥責任引入惠民保也對當地新投保重疾險的投保人選取保險保額起到了正向促進作用。
“以上結果表明，惠民保除了以低廉的價格為更多民眾提供健康保障外，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓更需要保障的投保人自發選擇更高的商業健康保險保障，促進社商融合（社會保險與商業保險融合）進程。”許閑說。
